Agendamento

Cirurgia Convencional de Varizes:
Flebectomia e Safenectomia

A cirurgia convencional para tratamento de varizes em membros inferiores, abrangendo a flebectomia e a safenectomia (retirada cirúrgica da veia safena doente), permanece uma modalidade terapêutica eficaz e bem estabelecida na cirurgia vascular. Embora técnicas endovenosas minimamente invasivas tenham ganhado destaque, o procedimento cirúrgico aberto ainda possui indicações precisas e resultados favoráveis. Esta descrição detalhada visa fornecer uma compreensão clara desses procedimentos para profissionais de saúde não especialistas. 

1. Indicações e Critérios de Seleção

A cirurgia convencional de varizes é indicada para pacientes com Insuficiência Venosa Crônica, (ICV) falha ou resultados insatisfatórios no tratamento conservador com medicações, compressão elástica, mudanças de hábitos e evidência de refluxo significativo no sistema venoso superficial. 

  • Sintomas: Dor, sensação de peso, cansaço, inchaço (edema), queimação, prurido e cãibras nas pernas, que afetam a qualidade de vida do paciente. 
  • Complicações da Insuficiência Venosa Crônica: Alterações tróficas da pele (hiperpigmentação, lipodermatoesclerose), dermatite de estase, tromboflebite superficial recorrente e úlceras venosas (classes C4b, C5 e C6 da classificação CEAP). 
  • Falha no Tratamento Conservador: Persistência dos sintomas ou progressão da doença apesar do uso adequado de meias de compressão, elevação dos membros e exercícios físicos. 
  • Refluxo Significativo em Veias Safenas: Evidenciado por eco Doppler, geralmente superior a 0,5 segundos, associado a dilatação venosa e varizes tributárias. 
  • Anatomia Específica: Em alguns casos, a anatomia da veia safena ou de suas tributárias pode dificultar ou contraindicar o uso de técnicas endovenosas, tornando a cirurgia convencional a melhor opção. 
  • Ausência de Obstrução Venosa Profunda: É fundamental assegurar a perviedade do sistema venoso profundo, pois sua obstrução pode gerar quadros de hipertensão venosa que seriam agravados pela remoção do sistema superficial. 
  • Status Geral do Paciente: Avaliação da aptidão do paciente para um procedimento cirúrgico sob anestesia. 

2. Preparação Pré-operatória do Paciente

Uma preparação rigorosa é crucial para a segurança e sucesso do procedimento. 

  • Avaliação Clínica Abrangente: História clínica detalhada, exame físico completo, com foco na avaliação cardiovascular e pulmonar. 
  • Mapeamento por Eco Doppler Venoso: Essencial. Realizado em posição ortostática, permite identificar com precisão as veias safenas insuficientes (magna e/ou parva), seus trajetos, pontos de refluxo, veias perfurantes incompetentes e a ausência de trombose no sistema venoso profundo. Este mapeamento guia todo o plano cirúrgico. 
  • Exames Laboratoriais e Complementares: Hemograma completo, coagulograma, glicemia, eletrólitos, função renal e hepática. Eletrocardiograma (ECG) e radiografia de tórax podem ser solicitados conforme a idade e comorbidades do paciente, seguindo os protocolos do anestesiologista. 
  • Suspensão de Medicamentos: Anticoagulantes e antiagregantes plaquetários (ex: AAS, clopidogrel, varfarina, DOACs) são tipicamente suspensos 5 a 7 dias antes da cirurgia, conforme protocolo médico e avaliação de risco/benefício. Outros medicamentos devem ser revisados. 
  • Marcação Pré-operatória: As varizes visíveis e o trajeto das veias safenas a serem tratadas devem ser marcados na pele do paciente com tinta cirúrgica com o paciente em pé, imediatamente, antes da cirurgia. Isso é fundamental, pois as veias colabam na posição supina (deitado). 
  • Termo de Consentimento Informado Livre e Esclarecido: Discussão detalhada com o paciente sobre os riscos, benefícios, alternativas e expectativas de recuperação. 

3. Técnica Cirúrgica Passo a Passo

a. Anestesia Utilizada e Implicações

A escolha da anestesia depende da extensão do procedimento, comorbidades do paciente e preferência do cirurgião/anestesiologista: 

  • Anestesia Local: Indicada para flebectomias isoladas ou pequenas. 
  • Anestesia Regional (Raquianestesia ou Peridural): Frequentemente utilizada para safenectomia e flebectomias extensas, oferecendo excelente analgesia intra e pós-operatória e menor impacto sistêmico. 
  • Anestesia Geral: Pode ser empregada em casos de grande extensão cirúrgica, ansiedade do paciente ou contraindicações à anestesia regional. 

b. Posicionamento do Paciente na Mesa Cirúrgica

  • Safenectomia da Veia Safena Magna (VSM): Paciente em decúbito dorsal (supino), com o membro a ser operado ligeiramente abduzido e em rotação externa. Pode-se utilizar uma leve posição de Trendelenburg para ingurgitar as veias e facilitar a identificação, ou Trendelenburg reverso para reduzir o sangramento venoso durante o stripping (retirada cirúrgica da veia com instrumental dedicado para isso). 
  • Safenectomia da Veia Safena Parva (VSP): Paciente em decúbito ventral (prono). 

c. Acesso Venoso e Técnicas de Identificação das Varizes

  • Safenectomia da VSM: Uma incisão de 3-5 cm é feita na região inguinal (virilha), sobre o ligamento inguinal (dobra da virilha), para acessar a junção safeno-femoral. A VSM é identificada e dissecada, expondo suas tributárias. 
  • Safenectomia da VSP: Uma incisão de 2-3 cm é feita na fossa poplítea para acessar a junção safeno-poplítea.
  • Flebectomia: Pequenas e múltiplas incisões de 2-3 mm são realizadas diretamente sobre as varizes marcadas na pele.

d. Procedimento Específico

  • Safenectomia (Stripping): 
  1. Ligadura Alta: Após a dissecção da junção safeno-femoral/poplítea, todas as tributárias que drenam para a VSM/VSP são ligadas e seccionadas. A própria veia safena é ligada rente à veia femoral comum/poplítea para prevenir neovascularização e refluxo residual. 
  2. Passagem do Fleboextrator (Stripper): Trata-se de um dispositivo cirúrgico constituído de um fio metálico maleável é introduzido dentro do segmento da veia safena doente que necessita de tratamento da porção distal (tornozelo, joelho ou coxa )e avançado proximalmente até o ponto de ligadura alta. 
  3. Stripping (Remoção): A veia safena é ligada distalmente à entrada do extrator para controle de sangramento. O extrator é então tracionado, invaginando e removendo a veia safena através da incisão distal.
  • Flebectomia (Microflebectomia Ambulatorial):
  1. Através das pequenas incisões, um gancho de flebectomia (ex: gancho de Müller) é inserido para pescar e tracionar pequenos segmentos da veia varicosa.
  2. As varizes são delicadamente removidas em segmentos, utilizando os ganchos. As incisões são tão pequenas que geralmente não necessitam de sutura (pontos). 

e. Controle de Sangramento e Fechamento das Incisões

  • A hemostasia é realizada cuidadosamente durante todo o procedimento com ligaduras, compressão local e muito raramente o eletrocautério (bisturi elétrico) 
  • As incisões maiores (inguinal ou poplítea) são fechadas por planos com suturas absorvíveis e não absorvíveis. As microincisões da flebectomia podem ser fechadas com fitas adesivas (tipo micropore) ou deixadas abertas para cicatrização por segunda intenção. 
  • Um enfaixamento compressivo com ataduras de crepon é aplicado em todo membro tratado 
  • Meia elástica compressiva, também, pode ser utilizada em alguns casos.

4. Cuidados Pós-operatórios Imediatos e Acompanhamento a Longo Prazo

a. Manejo da Dor e Monitoramento de Complicações

  • Analgesia: Analgésicos orais (AINEs, paracetamol) são prescritos, com opióides reservados para dor mais intensa, se necessário. 
  • Monitoramento: Observar sinais de sangramento, hematoma excessivo, edema, sinais de infecção local ou sistêmica. 
  • Mobilização Precoce: Encorajar a deambulação precoce (ainda no dia da cirurgia) é fundamental para reduzir o risco de trombose venosa profunda (TVP).

b. Uso de Meias de Compressão e Restrições de Atividades

  • Compressão: Imediatamente após a cirurgia, uma atadura elástica compressiva ou meia de compressão graduada é aplicada e deve ser mantida por um período de 2 a 6 semanas, dependendo da extensão do procedimento e da resposta do paciente. Isso ajuda a reduzir o edema, a dor e o risco de hematomas. 
  • Restrições: Evitar esforço físico excessivo, levantamento de peso e períodos prolongados em pé ou sentado por 2 a 4 semanas. Caminhadas leves são incentivadas. Elevação dos membros inferiores ao repouso.

c. Acompanhamento para Avaliar Eficácia e Complicações Tardias

  • Consultas de Retorno: Agendadas para remoção de pontos (se houver), avaliação da cicatrização e controle dos sintomas. 
  • Eco Doppler de Controle: Pode ser realizado após 3-6 meses e anualmente para avaliar a perviedade do sistema venoso profundo, identificar neovascularização, refluxo residual ou progressão da doença em outros segmentos venosos. 
  • Educação do Paciente: Reforçar a importância de hábitos saudáveis, controle de peso, exercícios e uso contínuo de meias de compressão em pacientes com predisposição.

5. Complicações Possíveis e Estratégias para Minimizá-las

  • Hematoma e Equimose: Comuns, geralmente autolimitados sendo uma condição muito individual, inde alguns pacientes tem uma predisposição maior a esse evento adverso. São minimizados com hemostasia cuidadosa e compressão pós-operatória adequada. 
  • Parestesias e Dano Neural: O nervo safeno (próximo à VSM) e o nervo sural (próximo à VSP) podem ser lesionados. Podem causar dormência, formigamento ou dor localizada. A maioria das parestesias (dormência) é transitória melhorando ao longo das semanas. Raramente pode levar a uma sintomatologia permanente. 
  • Infecção: Rara. Minimizada com técnica asséptica rigorosa e, em casos selecionados, profilaxia antibiótica. 
  • Trombose Venosa Profunda (TVP) e Embolia Pulmonar (EP): Risco inerente a qualquer cirurgia. Minimizada por mobilização precoce, compressão elástica e, em pacientes de alto risco, profilaxia farmacológica (heparina de baixo peso molecular). 
  • Recorrência de Varizes: Pode ocorrer em 10-20% dos casos em 5 anos, devido a neovascularização na junção safeno-femoral/poplítea, tratamento incompleto de veias perfurantes, ou progressão da doença em outros sistemas venosos. Minimizada por mapeamento pré-operatório meticuloso, ligadura alta meticulosa, tratamento de perfurantes incompetentes e acompanhamento regular.
  • Linfedema: Muito raro, associado a dissecção extensa na virilha ou infecções graves. Pode ser mais comum em paciente com sinais prévios de LINFEDEMA, por complicações infecciosas (erisipelas/celulites) nos membros infeirores.

6. Resultados Esperados e Taxas de Sucesso

  • Melhora dos Sintomas: Taxas de sucesso na melhora de sintomas como dor, peso e edema são elevadas, com mais de 80-90% dos pacientes relatando alívio significativo. 
  • Resultados Estéticos: A flebectomia geralmente proporciona excelentes resultados estéticos devido às pequenas incisões. A safenectomia resulta em cicatrizes na virilha/fossa poplítea e nas incisões distais do stripping, que tendem a ser discretas. 
  • Qualidade de Vida: Há uma melhora substancial na qualidade de vida relacionada à saúde em pacientes submetidos à cirurgia, com retorno às atividades diárias e laborais. 
  • Taxa de Sucesso (Exclusão do Refluxo): A ligadura alta e o stripping da veia safena são eficazes na eliminação do refluxo na veia tratada. A recorrência de varizes, quando ocorre, é frequentemente devido a novas veias (neovascularização) ou veias não tratadas, e não a uma falha do procedimento inicial na veia safena. 
  • Durabilidade: Quando bem indicada e executada, a cirurgia convencional oferece resultados duradouros, comparáveis ou, em alguns contextos, superiores a algumas técnicas endovenosas a longo prazo, especialmente para casos de grande diâmetro ou anatomia desfavorável para ablação. 

Em suma, a flebectomia e a safenectomia são procedimentos cirúrgicos eficazes para o tratamento da doença varicosa, com um perfil de segurança bem estabelecido e altas taxas de satisfação do paciente, quando aplicados a indicações apropriadas e executados por profissionais experientes. A adesão às diretrizes clínicas e uma comunicação clara com o paciente são fundamentais para otimizar os resultados.

Agende SUA AVALIAÇÃO